liebevolle Seniorenbetreuung

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Erhebungsbogen
zur Bedarfsabklärung sind Ihre Angaben wichtig, um Ihnen die Betreuungskraft die Ihren Bedürfnissen und Vorstellungen entspricht, unverbindlich anbieten zu können. 
Für Fragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung, 
 Bemerkung: bitte am Ende des Formulars den Haken setzen für die Einwilligung und auf senden klicken, 
im voraus herzlichen Dank.






 

Bitte ausfüllen und
am Ende  auf "senden"

Vertragspartner soll der obengenannte Ansprechpartner werden für die zu betreuende Person
die zu betreuende Person ist selbst Vertragspartner
wissen wir noch nicht
kein Pflegegrad
Geschlecht weiblich
Geschlecht Männlich
Hebetechnik erfoderlich Transfer Bett/Rollstuhl
Rollstuhl
Stock
Gehwagen
Komplett Bettlägerig
Teilweise Bettlägerig
Lagerung Notwendig
kann Mithelfen
kann nicht mithelfen
Harninkontinenz
Stuhlinkontinenz
Windelträger
Katheter
Demenz Beginnend
fortgeschrittene Demenz
sehr starke Demenz
teilweise Aggresiv
Weglauf gefährdet
Sonde
das Essen muss klein geschnitten werden
das Essen muß zum Mund gereicht weden
kein Nachteinsatz erforderlich
Nachteinsatz erforderlich
Nachteinsatz selten
wissen wir noch nicht
Babyfon vorhanden
Notruf vorhanden
Bluthochdruck
Diabetes (Typ 2)
Herzinsuffizienz
Spazieren gehen (in Begleitung)
Spazieren gehen nicht mehr möglich
Zeitung
die zu betreuende Person wohnt alleine
die zu betreuende Person wohnt mit dem Ehemann/Lebenspartner
es sind beide Personen Betreuungsbedürftig
müssen mitversorgt werden
Haus
Wohnung
Stadt Mitte
Stadt Rand
Kleinstadt
Dorf Ortsmitte
Dorf Ortsrand
Versorgung von Haus od. Wohnung
Stockwerk in dem der Patient und Pflegekraft wohnen
keine Gartenarbeit nötig
die Betreuungskraft soll Einkaufen
die Betreuungskraft kann mitkommen zum Einkaufen
Führerschein wäre gut, aber keine Bedingung
Auto mit Automatik Getriebe
Auto mit Schaltgetriebe
kein Auto vorhanden
Muttersprache genügt
Deutsch Grundkenntnisse
Kontrollkästchen
Deutsch einzelne Worte genügen
Kommunikativ verständliches Deutsch
gute Deutschkenntnisse
Kontrollkästchen
es steht ein eigenes Zimmer zur Verfügung
es steht eine kleine eigene Wohnung zur Verfügung
es steht ein eigenes Bad zur Verfügung
Bad wird gemeinsam benutzt
Gästetoilette vorhanden
die Betreuerin darf rauchen aber nur draußen oder auf dem Balkon
Rauchverbot, die Betreuerin darf nicht rauchen
auf Empfehlung
durch Internet Google etc.
Verbund Pflegehilfe
durch die Zeitung, Presse
auf Empfehlung vom Hausarzt
auf Empfehlung vom Krankenhaus
auf Empfehlung von einer Sozialstation
JA INTERNETANSCHLUSS, WIRLESS LAN VORHANDEN
NEIN kein Internet vorhanden
Internet in Vorbereitung
es muss eine Frau sein
es muss ein männlicher Betreuer sein
es kann auch ein Mann sein
es kann eine Frau oder ein Mann sein, das ist egal

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