Telefon: +1 555 123 456 789

E-mail: email@example.com

Anschrift: 2148 Straßenname, Stadtname, Landkreis, 92103

📝 Ausfüllbares Formular – Bedarfserfassung Häusliche Betreuung

(Copy‑Paste‑Vorlage für Website, PDF oder Canva)

1. Persönliche Daten der betreuten Person

• Name: __________________________________________
• Geburtsdatum: ___________________________________
• Adresse: ________________________________________
• Telefon / Mobil: _________________________________
• E‑Mail (optional): _______________________________

2. Ansprechpartner / Angehörige

• Name: __________________________________________
• Beziehung zur betreuten Person: __________________
• Telefon: ________________________________________
• E‑Mail: _________________________________________

3. Wohnsituation

• ☐ Alleinlebend
• ☐ Mit Partner/in
• ☐ Mit Familie
• Haustiere:  ☐ Ja ☐ Nein
  Wenn ja, welche? ____________________________________

4. Pflegegrad

• ☐ Kein Pflegegrad
• ☐ Pflegegrad 1
• ☐ Pflegegrad 2
• ☐ Pflegegrad 3
• ☐ Pflegegrad 4
• ☐ Pflegegrad 5
• Pflegegrad liegt vor seit: _______________________

5. Gesundheitliche Situation

Bitte kurz ankreuzen:

Diagnosen / Einschränkungen

• ☐ Demenz / Alzheimer
• ☐ Schlaganfall-Folgen
• ☐ Parkinson
• ☐ Herz‑/Kreislaufprobleme
• ☐ Diabetes
• ☐ Gehbehinderung
• ☐ Inkontinenz
• ☐ Depression / psychische Belastung
• ☐ Sonstiges: _______________________________________

Mobilität

• ☐ Selbstständig
• ☐mailto:info@pflegena.com Benötigt leichte Hilfe
• ☐ Benötigt viel Hilfe
• ☐ Rollator
• ☐ Rollstuhl

6. Unterstützungsbedarf im Alltag

Bitte ankreuzen, was benötigt wird:

Grundpflege

• ☐ Körperpflege
• ☐ An‑/Auskleiden
• ☐ Toilettengänge
• ☐ Hilfe beim Duschen / Baden
• ☐ Lagerung / Mobilisation

Haushalt

• ☐ Kochen
• ☐ Einkaufen
• ☐ Reinigung
• ☐ Wäsche

Alltag & Betreuung

• ☐ Gespräche & Gesellschaft
• ☐ Spaziergänge
• ☐ Arztbegleitung
• ☐ Gedächtnisübungen
• ☐ Tagesstruktur

7. Nächtliche Unterstützung

• ☐ Keine
• ☐ Gelegentlich
• ☐ Regelmäßig
• ☐ Mehrfach pro Nacht

8. Sprachkenntnisse der Betreuungskraft

• ☐ Deutsch Grundkenntnisse
• ☐ Deutsch Mittel
• ☐ Deutsch Gut
• ☐ Deutsch Sehr gut
• ☐ Keine besonderen Anforderungen

9. Starttermin & Einsatzdauer

• Gewünschter Start: ______________________________
• Geplante Dauer:
  ☐ 1–2 Monate
  ☐ 3–6 Monate
  ☐ Langfristig

10. Weitere Hinweise / Wünsche

(z. B. Charakter der Betreuungskraft, besondere Bedürfnisse, Tagesabläufe)

11. Wie dürfen wir Sie kontaktieren?

• ☐ Telefon
• ☐ E‑Mail
• ☐ WhatsApp
• ☐ Egal – bitte einfach melden

Wenn du möchtest, erstelle ich dir zusätzlich:

• eine Premium‑Version im Pflegena‑Branding (#1E6A60)
• eine druckfertige PDF‑Version
• eine Canva‑Version mit Icons, Farben und Layout
• eine ultra‑kompakte Version für Flyer oder Erstkontakt
• eine digitale Version mit Pflichtfeldern für dein Website‑Formular

Sag mir einfach, welchen Stil du bevorzugst.

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